一、案例簡介

2024年2月席先生因患心血管疾病住院治療，并接受了心臟支架手術治療。因席先生曾經(jīng)在富德生命人壽河北分公司）（下稱“河北分公司”）投保了一份保額20萬元的重大疾病保險，條款約定接受支架手術可以按照保額的20%理賠輕癥保險金，席先生遂于出院后委托家人前往該公司中支柜面申請輕癥理賠。該公司中支理賠人員很快受理了席先生的理賠申請，在系統(tǒng)中為席先生進行了案件處理，并根據(jù)被保險人的申請及手術情況賠付了輕癥保險金4萬元。

但是，該案件的理賠申請在送審環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)中支的賠付結論存在問題。雖然席先生接受了心臟支架治療，符合輕癥疾病的理賠標準，但經(jīng)過仔細審核客戶住院病歷，發(fā)現(xiàn)其心臟主要冠脈血管的阻塞程度已經(jīng)達到了保險合同中嚴重冠心病的理賠標準，應該按照重大疾病標準賠付。隨后，河北分公司及時將案件退回，并要求中支理賠崗修改理賠結論，修改為賠付重大疾病保險金20萬元，有效保障了客戶的依法求償權，維護了客戶權益。

二、案例評析

本案例中，客戶本身對于保險條款和理賠標準掌握的并不全面，只是根據(jù)自身的理解選擇了申請輕癥保險金，中支理賠人員沒有對客戶的病歷進行全面深入研究，只是根據(jù)客戶的理賠訴求和支架手術這個表面情節(jié)，就做出了輕癥理賠的決定，險些損害了客戶的利益。而上級公司審核人員在受理案件后，對病例進行了深入詳細的研判，及時發(fā)現(xiàn)了案件定性的問題，主動按照更高的標準進行賠付，大大超出了客戶的預期，充分保障了客戶的合法權益。

《中華人民共和國消費者權益保護法》中明確規(guī)定了消費者享有依法求償權，保險法和監(jiān)管機關相關管理制度中，都對保險企業(yè)依法保障客戶求償權做出了明確規(guī)定，保險公司應該按照條款約定充分保障客戶理賠權益。在本案中，上級公司理賠人員沒有完全按照客戶的訴求操作，而是從尊重條款、尊重案件事實的角度，做出了對客戶最有利的決定，切實保障了客戶的依法求償權，也是對保險理賠“不惜賠”和“客觀公正”原則的完美詮釋。

三、案例啟示

（一）保險公司

保險公司應在理賠作業(yè)中充分盡到“善良管理者”的職責，全面主動履行合同義務，認真審核客戶申請資料，“不惜賠”“不濫賠”，秉持客戶利益最大化原則，客觀公正的做出理賠結論，切實保障客戶權益。

（二）消費者

消費者應在投保時，應認真閱讀理解保險合同內(nèi)容，在充分了解掌握保險責任、責任免除等重要條款內(nèi)容后再理智做出投保決定。拿到保險合同后，應認真閱讀合同條款，確認與自己的投保意愿是否一致，當發(fā)生保險事故時，應認真查閱保險合同約定，并及時向保險公司專業(yè)人員進行咨詢了解，以有效保護自身合法權益。