一、案例簡介

2018年，客戶李先生在富德生命人壽投保了《富德生命康健無憂A款重大疾病保險(xiǎn)》（以下簡稱“重大疾病保險(xiǎn)”）和《富德生命i無憂費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）》（以下簡稱“百萬醫(yī)療保險(xiǎn)”）。2022年4月，客戶李先生因心臟方面疾病住院治療。

2022年12月，客戶李先生前往富德生命人壽深圳分公司（下稱“深圳分公司”）柜面遞交理賠申請資料，擬申請百萬醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。在客戶李先生遞交完整理賠申請資料后，理賠審核人員隨即對其遞交的病歷資料進(jìn)行細(xì)致審核，發(fā)現(xiàn)其此次住院疾病可能符合其所投保的重大疾病保險(xiǎn)保障的輕癥責(zé)任。李先生雖未提出輕癥疾病保險(xiǎn)金的理賠申請，但在發(fā)現(xiàn)該情況后，審核人員隨即與理賠調(diào)查人員就客戶病歷情況進(jìn)行溝通，調(diào)查人員隨即前往客戶李先生就診醫(yī)院進(jìn)一步核實(shí)其具體治療情況，經(jīng)客戶授權(quán)同意后，調(diào)查人員調(diào)取到了李先生兩次住院的完整住院病歷，審核人員在重新審核了所調(diào)取到住院病歷資料后，最終確認(rèn)符合兩項(xiàng)輕癥疾病保險(xiǎn)金給付條件。

此外，審核人員發(fā)現(xiàn)李先生第二次住院疾病也在其所投保的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，于是審核人員隨即聯(lián)系客戶告知補(bǔ)充第二次住院的資料，但多次撥打客戶電話均無人接聽。此時(shí)審核人員想到了病歷資料中的病案首頁會(huì)記錄病人家屬的聯(lián)系電話，最終聯(lián)系上客戶配偶并告知其配偶第二次住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也可提交醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請。溝通中客戶配偶說到：“自己和愛人都以為只有第一次的大病住院治療才能申請百萬醫(yī)療保險(xiǎn)理賠，沒想到小病住院治療也可以提交資料申請理賠。”，審核人員向客戶配偶講解了其先生所投保的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任，客戶配偶恍然大悟，對富德生命人壽理賠人員專業(yè)細(xì)心的理賠服務(wù)予以高度贊賞。

在客戶補(bǔ)充完整第二次住院資料后，經(jīng)理賠人員審核滿足合同給付條件，深圳分公司除給付客戶百萬醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)下保險(xiǎn)金20,223.17元外，同時(shí)還給付了客戶前期未關(guān)注到的“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開胸手術(shù)）”和“心臟起搏器或除顫器植入”兩項(xiàng)輕癥疾病保險(xiǎn)金，合計(jì)4萬元，并根據(jù)合同條款約定豁免了本主險(xiǎn)合同后續(xù)應(yīng)交的續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)47,120元?？蛻衾钕壬か@理賠結(jié)果后，對理賠人員專業(yè)高效的理賠服務(wù)表示肯定，對公司完備的服務(wù)流程表示滿意。

二、案例評析

本案例是在保險(xiǎn)理賠環(huán)節(jié)，消費(fèi)者因?qū)ΡｋU(xiǎn)條款、所患疾病了解不清，導(dǎo)致未能提交完整理賠申請所需資料及在理賠申請時(shí)未能正確選擇對應(yīng)的理賠類型的案例。

本案例中，李先生對所投保的保單保障內(nèi)容了解不夠透徹，使得遞交理賠申請時(shí)以為僅可申請住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付且僅有第一次住院符合要求。理賠人員對照條款約定，本著對客戶負(fù)責(zé)的態(tài)度，主動(dòng)聯(lián)系、耐心講解其所投保的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任、一次性告知補(bǔ)充第二次住院理賠申請相關(guān)資料，并協(xié)助其提交重大疾病保險(xiǎn)項(xiàng)下輕癥疾病保險(xiǎn)金的理賠申請，按條款約定及時(shí)審核完成對應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任的賠付，切實(shí)保障客戶的依法求償權(quán)。

三、案例啟示

（一）保險(xiǎn)公司

1.履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。在客戶提出理賠申請后，按照合同約定給付對應(yīng)保險(xiǎn)金，是保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)的義務(wù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該充分保障客戶的依法求償權(quán)。在收到客戶的理賠申請后，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)保險(xiǎn)條款，及時(shí)作出核定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條第三款之規(guī)定，“任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。”

2.一次性告知所需資料。對于客戶申請理賠所需的資料，保險(xiǎn)人應(yīng)給予必要的指導(dǎo)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條第二款之規(guī)定，“保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。”

3.保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠審核時(shí)，必須遵守國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，以事實(shí)為依據(jù)，遵循客觀、公正、及時(shí)、準(zhǔn)確的原則，不得損害客戶與公司的合法權(quán)益。

（二）消費(fèi)者

1.及時(shí)報(bào)案。作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，便于保險(xiǎn)公司第一時(shí)間了解事故情況，做好理賠前的準(zhǔn)備工作，提高理賠效率。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十一條之規(guī)定，“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。”

2.按要求提供理賠申請所需資料。作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，在申請理賠時(shí)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定，提供對應(yīng)的理賠申請資料，以便保險(xiǎn)公司確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等，及時(shí)作出核定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款之規(guī)定，“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”

注：文章內(nèi)容僅供參考，涉及具體保險(xiǎn)責(zé)任，請以保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。